マンション　リバーサイドヴィラ姫島�Uの、建物の損傷・劣化度合いを正確に把握するため、建物調査・診断と並行して行う入居者アンケートです。

　Web上でご回答いただいた方は、お配りしているアンケート用紙のご提出は不要です。

　ご記入にあたっては、半角カタカナはご使用にならないで下さい。
　＊印は必須項目です。必ずご記入下さい。ご記入がない場合には送信されません。

*お名前　　　　　　　*お住まい　号室

　入居歴　年　　　　　　　　　　　Email　


Ａ．まず、ベランダの使用状況からうかがいます
　　　いずれかをチェックし、エアコン室外機を設置している場合は台数を記入してください。

　　　�@　エアコン室外機の設置状況はどうなっていますか
　　　　　　　　　　　設置している　　　　　　　　　　吊下げ　 １ ２ ３ 　　 台　　　　　　　床おき　 １ ２ ３ 　　 台
　　　　　　　　　　　設置していない

　　　�A　人工芝、タイルなどを敷いていますか
　　　　　　　　　　　敷いている　　　　　敷いていない

　　　�B　大型植木などの有無
　　　　　　　　　　　有り　　　　　　　　無し

　　　�C　簡易物置の設置の有無
　　　　　　　　　　　有り　　　　　　　　無し

　　　�D　室外パラボラアンテナの設置
　　　　　　　　　　　有り　　　　　　　　無し
　このＡの項目の内容は、ベランダでの工事実施の際必要な情報を得るためであり、ここに記載した内容が、本来のベランダの使用方法に沿ったものとは限りません。

Ｂ．ご自宅周りの共有部分の損傷についてうかがいます
　　　当てはまるものをチェックしてください。複数選択も可です。

　　１．ベランダおよびその周辺に損傷がありますか？

　　　　�@　床　　　　　　　損傷なし　　　ひびわれ有り　　　コンクリートの欠損（カケ）有り
　　　　　　　　　　　　　　　水がたまる

　　　　�A　排水溝　　　　支障なし　　　水がたまる　　　ひびわれ有り

　　　　�B　排水金具　　 損傷なし　　　錆・腐食有り　　　金具の損傷有り
　　　　　　　　　　　　　　　紛失している

　　　　�C　配水管　　　　損傷なし　　　水漏れ有り　　　がたつき有り
　　　　　　　　　　　　　　　破損している　　　塗装のはがれ有り

　　　　�D　壁　　　　　　　損傷なし　　　ひびわれ有り

　　　　�E　手すり　　　　 損傷なし　　　足下に亀裂有り　　　足下に欠損有り
　　　　　　　　　　　　　　　塗装のはがれ有り　　　錆有り　　　がたつき有り

　　　　�F　軒裏（天井）　損傷なし　　　ひびわれ有り　　　水漏れがある

　　　　�G　隣との隔板 　損傷なし　　　塗装のはがれ有り　　　ボードに割れ有り
　　　　　　　　　　　　　　　枠に錆が多い

　　　　�H　避難ハッチ　 損傷なし　　　塗装のはがれ有り　　　枠の錆が多い
　　　　　　　　　　　　　　　穴があいている

　　２．玄関外側に損傷がありますか？

　　　　�@　扉外の化粧石　　　損傷なし　　　ひびわれ有り

　　　　�A　扉表面の具合　　　損傷なし　　　塗装のはがれ有り　　　錆有り

　　３．共用廊下側の窓の面格子に損傷がありますか？

　　　　　　損傷なし　　　ぐらつき有り　　　錆有り　　　破損している

　　４．共用廊下側の室外機置き場に損傷がありますか？

　　　 �@　網部分　　　　損傷なし　　　錆びている　　　破損している

　　　　 �A　壁面　　　　　 損傷なし　　　ひびわれが有る

　　５．メーターボックス扉に損傷がありますか？

　　　　　　損傷なし　　　塗装のはがれ有り　　　錆有り　　　開閉しづらい

　　６．共用廊下側壁面に損傷がありますか？

　　　　　　損傷なし　　　ひびわれが有る　　　コンクリートの欠損有り

　　７．ご自宅前の共用廊下に損傷がありますか？

　　　　　　損傷なし　　　ひびわれが有る　　　コンクリートの欠損有り

　　８．その他、自宅周りの共有部分で気になる箇所が有ればお書き下さい。ご質問もどうぞ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　


Ｃ．あなたの住居の内部についてうかがいます
　　　　　当てはまるものをチェックしてください。複数選択も可です。

　　１．玄関周りについて

　　　　　�@　扉の裏面　　　損傷なし　　　塗装のはがれ有り　　　錆有り

　　　　　�A　床面　　　　　　損傷なし　　　ひびわれ有り　　　水漏れ有り

　　２．外壁から室内に雨漏りしたことがありますか？

　　　　　　　無し　　　過去にあった　　　時々あり　　　現在有り

　　３．住居内の構造面、コンクリートの天井、壁面の状態はどうですか？

　　　　　　問題なし　　　ひびわれが有る　　　震災時に直した

　　４．室内壁に結露がありますか？（アルミサッシのガラス窓は省きます）

　　　　　　無し　　　天井隅にあり　　　壁に所々有り　　　床に所々有り

　　５．水道の状態はどうですか？

　　　　　　水圧は正常　　　水圧が低い　　　出水量の変化が大きい
　　　　　　ウォーターハンマー現象がある（水を止めるとガクンと音がする）

　　６．水道の水質についてはいかがでしょう？

　　　　　　問題はない　　　赤い水がでることがある　　　臭気がする（カルキ臭など）
　　　　　　濁り水がたまにでる　　　蛇口または台座から水が漏れる

　　７．排水の状態はいかがでしょう？（プルダウンメニューからいずれかをお選び下さい）

　　　　　�@　台所　　 よく流れる 流れが悪い 逆流したことがある 臭気がする 　　　　　 　　　　　　　　　�A　　洗面所　　 よく流れる 流れが悪い 逆流したことがある 臭気がする 　　　　　

　　　　　�B　浴室　　 よく流れる 流れが悪い 逆流したことがある 臭気がする 　　　　　 　　　　　　　　　�C　　便所　　　　 よく流れる 流れが悪い 逆流したことがある 臭気がする 　　　　　

　　８．住居内の給排水管を修理されたことがありますか？あれば場所と原因をご記入下さい。
　　　　　　有り・無しいずれかをチェックし、有りの場合場所と原因をご記入下さい。
　　　　　　有り
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　無し

　　９．排気の状態はいかがですか？（プルダウンメニューで選択し、その他については右にご記入下さい）

　　　　　�@　台所　　 　　 問題なし 排気が悪い 音がうるさい その他 　　　　　　その他　

　　　　　�A　浴室・洗面所・便所　　 　　 問題なし 排気が悪い 音がうるさい 排気口からゴミが落ちる その他 　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　その他　

　　１０．その他、専有部分で気になる箇所が有ればお書き下さい。ご質問・疑問もどうぞ

　　　　　

Ｄ．リフォームについてうかがいます　
　　　　　　有り・無しいずれかをチェックし、し、有りの場合その内容をお書き下さい。

　　１．リフォームをしたことがありますか？

　　　　　　　有り　　　その内容　
　　　　　　　無し

　　２．リフォームなどの際、壁・床などのコンクリート部分に手を加えたことがありますか？

　　　　　　　有り　　　その内容　
　　　　　　　無し

Ｅ．共用部分の将来的な改善・改造についてうかがいます

　　１．公園・エントランス周りについて、ご意見があればお書き下さい
　　　　　　

　　２．階段や廊下について、ご意見があればご記入下さい
　　　　　　

　　３．駐輪場について、ご意見があればお書き下さい
　　　　　　

　　４．駐車場について、ご意見があればお書き下さい
　　　　　　

　　５．防犯上取り組んで欲しい工事内容があればお書き下さい
　　　　　　

　　６．その他、お気づきの場所について、ご提案があればお書き下さい
　　　　　　

Ｆ．ご協力ありがとうございます。
　　最後に、今回の大規模修繕に関して、ご意見・疑問等をお書き下さい。

　　　


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